Patientens pris - Zarembas bok visar defekter hos NPM-reformerna

Tidigare inlägg i min serie om Patientens pris:

http://hanslillagrona.blogspot.se/2013/10/patientens-pris-en-reflektion-over.html

Sverige har många läkare per patient. Men när det gäller tillgänglighet ligger vi snarare i bakvattnet. Maciej Zaremba antar, vilket jag håller för rimligt, att svenska läkare ägnar alltför stor tid åt att fylla i blanketter och rapporter och till att räkna priser och volymer istället för att möta patienter och använda sin läkarkunnighet till vård av dessa.

Det bekräftas också i Zarembas bok Patientens pris av överläkaren vid Karolinska, Olle Heimbürger, och av forskare som Martin Wohlin i Uppsala som menar att denna utveckling innebär en ”avprofessionalisering” av läkarkåren (och sköterskekåren).

En utveckling som går tvärtemot en av huvudteserna kring NPM-reformernas införande; att de skulle minska detaljstyrning och byråkrati. 

Produktivitet och effektivitet

Som Zaremba nämner kan NPM sammanfattas i två trossatser; att fria val av sjukhus, vårdcentraler och skolor ger mer valuta för skattepengarna samt den andra; att offentliga verksamheter blir mer effektiva om de uppför sig som entreprenörer på en marknad. Det är det sistnämnda som, enligt Zaremba, är det mer kontroversiella antagandet som han också ifrågasätter i sin bok/sina artiklar.

Eftersom produktivitet i fallet med sjukvården mäts i antalet besök premieras ett beteende som exempelvis låter patienter boka nya besök för varje åkomma istället för att ta upp alla på en gång vid samma besök. Det komplicerade prissättningssystemet för olika behandlingar (DRG-modellen) ger också en mängd andra beteenden hos vårdgivare som knappast kan sägas gynna varken effektivitet/produktivitet eller allra minst vårdtagaren eller brukaren som med det nya styrsystemet var tänkt att ställas i centrum. Zaremba skriver om läkarnas förakt för denna prissättningsmodell som ger incitament att modifiera diagnoser och behandlingsmetoder i syfte att ge mer pengar till vårdenheten snarare än med hänsyn till patientens behov och behandlingarnas verkningsgrad. Den missvisande statistik som detta beteende genererar – och som blir grund för beslut om vården på felaktiga grunder – har också kritiserats. Bland annat av överläkaren Gunnar Akner som menar att prissättningen på det sättet riskerar att göra medicinska register värdelösa.

Detta med att ”räkna pinnar” har debatterats tidigare avseende polisens arbete med bl.a. att göra utandningsprov (alkoholtester på bilförare). Det var Anders Ivarsson Westerberg (nu föreståndare för Förvaltningsakademin vid Södertörns högskola) som 2004 skrev en avhandling om ”Papperspolisen” vilken kan laddas ned här. Hans huvudsakliga forskningsfråga var varför administrationen inom moderna organisationer ökar trots att en allmän åsikt inom organisationsteori (inte minst inom NPM-blocket av idéer) är att administration är hämmande för effektiviteten inom en organisation och bör minimeras.  

Patienter som produkter

Maciej Zaremba ställer i sin bok frågan varför patienter förvandlats till produkter. 

Det kan vara svårt att skilja på produkt (output) och utfall (outcome). När man i svensk (och andra länders) resultatstyrning mäter resultat av offentlig förvaltningsverksamhet är det oftast produkten (eller egentligen prestationen) det handlar om. 

Som exempel på produkt skulle man kunna ta polismyndighens ovan nämnda statistiska mätresultat av alkoholtester på bilister (Rikspolisstyrelsen, Polisens arbete med trafiksäkerhet i vägtrafik och terräng, Nationell handlingsplan 2007). Ett delmål är att utöka antalet alkoholutandningsprov till två miljoner. Det går att mäta utan större besvär. Utfallet däremot, blir i bästa fall det som är en del av huvudmålet, nyktrare bilister på vägarna. Detta är svårare att säkert mäta, men borde vara det väsentligaste. Risken finns alltså att det blir antalet utförda tester som uppfattas som det viktiga av polistjänstemännen på alla nivåer. Detta i sin tur riskerar att leda till att de koncentrerar insatserna till de tidpunkter då det är lättast att motsvara det kvantitativa kravet/målet, nämligen under rusningstid, då väldigt många kör bil till och från arbeten, men sällan onyktra. Det ger ju mer ”betalt” i form av antal tester än om man utför dem när det är troligast att bilister kör onyktra, på nätter och helgmorgnar. 

Ett mer aktuellt exempel är polisens kontroller av ID i tunnelbanan och på andra offentliga platser. Det s.k. REVA-projektet som sjösattes 2009 fick häftig kritik i våras då det framgick hur dessa kontroller utfördes. Trots detta fortsätter alltså kontrollerna kunde vi konstatera nyligen. För tunnelbanepolisen sägs ett mål finnas att utföra minst 400 s.k. inre utlänningskontroller år 2013. De förväntas visa resultat därefter. Mål- och resultatstyrning i utförandeform.

Som många har noterat (bl.a. Christopher Pollitt & Geert Bouckaert) är anledningen till fokuseringen på produkt naturligtvis att utfall sällan går att mäta säkert, då det oftast saknas säkra indikatorer. I de fall det går är det oftast en dyr, tidsödande och svår process som ger svårtolkad information, vilket förklarar varför sökandet efter den inte sker med någon större iver.  Denna överfokusering på produkten har också noterats av både forskare och politiker i Nya Zeeland, trots att de anses ha det mest sofistikerade systemet för prestationsbaserad mätning av förvaltningsverksamhet. Fortfarande mäts mest produktion (exempelvis antal avslutade fall) istället för utfallet för en viss politik/åtgärd (exempelvis friska patienter/färre brott). 

Magnus Lind, f.d. överläkare vid Karolinska sjukhuset i Stockholm, skriver i ett avsnitt av Zarembas bok:

”Det största problemet med det Köp-säljsystem med DRG-poäng som infördes är att priserna i detta administrativa spel, en pseudomarknad inom varje landsting, helt felaktigt uppfattas av allt fler som det viktigaste måttet på vårdens värde för den sjuka människan. Den långvariga och djupa erfarenheten av hur patientens lidande lindras bäst, den ofta intuitiva kunskapen, läkekonsten, glider undan”.

Han hänvisar som exempel till TLV:s (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) avrådan (rapporterad i SvD i mars-2013) från att subventionera dyrbara läkemedel mot prostatacancer för att en ökad överlevnad för den äldsta åldersgruppen ger ”upphov till ökade samhällskostnader”.  

Det skulle förvisso kunna tolkas som att TLV har gjort en bred analys av samhällsnyttan med sin verksamhet men strider onekligen mot den syn på människovärdet som vi i Västeuropeiska länder, inte minst Sverige, annars brukar hänvisa till som överordnat andra hänsyn. Olika värden krockar med varandra men det allt överordnade tycks vara effektivitet/produktivitet. 

Detta är uttryck för konsekvenser av införandet av resultatstyrning som styrsystem inom den svenska offentliga sektorn. Resultatstyrningen kommer jag att ta upp i ett senare inlägg. Det finns en hel del att säga om den och det finns också en hel del samstämmig kritik mot den som lagts fram under en längre tid men som inte ruckat nämnvärt på dess ställning som helt dominerande styrform inom offentlig verksamhet. Dess genomslag skedde under 1980-talet och den kan sägas ha ingått i det kluster av management- och styrmetoder som brukar benämnas New Public Management, NPM. Om detta handlar mitt nästa inlägg.   

Spana också in:

Debatt i Almedalen med Zaremba

... och en film från debatten som finns på Södertörn Högskolas hemsida

Försvar för införandet av NPM i vården (Klas Eklund i Läkartidningen). Även deltagare i symposium vid Almedalen.

Pesto Silvestri, blog Michel Silvestri, om NPM och Zarembas artiklar.