fredag 25 oktober 2013

Patientens pris - svensk förvaltnings företagisering och marknadisering



Tidigare inlägg i min serie inlägg om Patientens pris:









En av Zarembas huvudpunkter i sin kritik är den ”sjukvårdsmarknad” som skapats. Han menar att ”nästan allt utom patienterna är på låtsas på denna marknad”. Men den har skapats eftersom hela idépaketet bygger på marknadsekonomiska teorier och filosofier.

Marknadisering kan handla om rena privatiseringar men också om att skapa marknadsliknande situationer och praktiker för att fånga de positiva effekterna av marknadsprinciper och ge brukarna åtminstone ett sken av valfrihet.

Även skolorna är del av en ”skolmarknad” vilket Skolinspektionens Ann-Mari Begler i ett par omtalade citat gett uttryck för. Hon menade i en artikel att föräldrar måste agera som konsumenter och gå igenom skolornas bokslut före val av skola för barnen. Hon tycker det är rimligt att ha den informationen ”när det är en marknad”. Hon får i just denna detalj mothugg av Jan Björklund men det visar ändå hur djupt rotad synen på välfärdstjänster som marknader har blivit när chefen för Skolinspektionen resonerar i de här banorna.
 


Företagisering 

Alla vet väl numera vad en marknad är? Men för ordningens skull låter jag förvaltningsforskaren Rune Premfors (Demokrati och byråkrati 2009) hjälpa mig med formuleringen av marknad som styrningsideal.

Marknad som styrningsideal är, enkelt beskrivet, en relation mellan två aktörer där ”den ene säljer en vara eller en tjänst till den andre till det högsta pris (i pengar) som leder till att transaktionen genomförs”. Beslutet är individens och aktörerna agerar utifrån sina egna intressen. Enligt idealet råder också perfekt konkurrens på utbudssidan och en jämlik relation mellan köpare och säljare. Verkligheten kan sägas vara klart mer komplicerad än detta ideal, framhåller han fortsättningsvis. Sällan(eller aldrig?) råder perfekt konkurrens, utan ofta oligopol eller monopolliknande förhållanden, och sällan(eller aldrig?) råder jämlika förhållanden när det gäller tillgång på pengar och makt. Dessutom visar empirisk forskning att det inom marknadsekonomier råder maktkamper och strikt hierarki som rimmar illa med idealet om icke-hierarki.
 
Bengt Jacobsson & Göran Sundström har skrivit om vad de kallar företagiseringstrenden och menar att den har fråntagit regeringen en hel del styrinstrument som delegerats till - i första hand - myndigheterna, och dessutom uppmuntrat dessa till en självbild som autonoma och från regeringen avgränsade organisationer. Företagiseringen kan också sägas gälla de utförande enheterna som skolor och sjukhus och dess olika underavdelningar. Varje enhet ses som sitt eget lilla företag. En förutsättning för att marknadsprincipen ska fungera och resultat mätas i minsta detalj. Offentliga organisationer ska internt likna företag.

Det Maciej Zaremba egentligen kritiserar är kanske i första hand denna företagisering när han säger att ”offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler leker företag”. Företagiseringen hör dock intimt ihop med marknadiseringen och idén om valfrihet och konkurrensutsättning där de företagsliknande enheterna ska kunna utsättas för jämförelser och kvalitetsutvärdering ”kunderna” till fromma.



Marknadisering

Idén att öppna marknader för offentlig service grundar sig på idén om individens valfrihet. Vi tycker att det är ganska självklart att kunna välja frukostflingor. Smak, näringsvärde, pris etc. kan vi väga in alltefter eget tycke och värdering. Det är inte helt okomplicerat eftersom konsumenten egentligen, enligt modellen, förutsätts ha alla information om produkterna så att valet på den bästa kan göras. Så enkelt är det emellertid inte som redan nämnts. Principen är dock inte svår att förstå och får i exemplet ovan inte värre konsekvenser än att jag får tugga i mig lite tråkigare frukostflingor om jag skulle välja ”fel”. Principen att kunna välja är förstås i grunden sympatisk. Åtminstone om det ställs i motsats till tvång.

I den offentliga sektorn blir dock konsekvenserna lite allvarligare, i synnerhet om vi talar om sjukvård. Att då överlämna till marknadsprinciperna att styra kvaliteten blir förstås rent livsfarligt. Det sker naturligtvis inte heller fullt ut. Sjukvårdsmarknaden är en reglerad marknad, eller kanske vi ska säga ”låtsasmarknad” som Maciej Zaremba? 

Men enligt marknadsprinciperna råder ju också ett konkurrensförhållande. De svagaste producenterna slås ut. På så sätt överlever de bästa enligt en form av Darwinistisk logik. Just detta blir förstås ännu mer problematiskt inom offentlig sektor än svårigheten med att välja. Det har vi i sommar sett exempel på när JB-koncernens skolor plötsligt fick stänga igen eller åtminstone en del av dem. Den långsiktiga planering det innebär att utbilda barn drabbas av en ryckighet och osäkerhet som helt motverkar värden som trygghet, långvariga relationer till lärare och andra elever och kontinuitet i verksamheten som är viktigt för att nå syftet med verksamheten. Detta hindrar dock inte exempelvis ovan nämnda Begler att tycka att föräldrar bör ta fram bokslut när det är dags att välja skola för barnen. Marknadens principer tas för självklar.

Normacare (Nordic Research Network on Marketisation of Eldercare) har nyligen sammanställt en komparativ studie av marknadiseringen av äldrevård i Norden respektive USA och Kanada. De båda sistnämnda med längre erfarenhet av marknadsinspirerade praktiker och reformer. Av denna framgår att i takt med att vinstdrivande äldrevårdsföretag har expanderat har vårdskandaler i dessa två länder lett till en alltmer detaljreglerad äldrevård (jmf de samstämmiga ropen på kvalitetskontroll i den svenska debatten) utan att få bukt med kvalitetsproblemen. Det har däremot skapats en gigantisk kontrollapparat som ingen har kompetens eller möjlighet att bemästra. En cykel av skandaler och ytterligare reglering har skapats. De vinstdrivande aktörerna på denna marknad har också formerat en starka lobbygrupperingar som delvis påverkar regelverket till deras fördel. De långt drivna kraven på kvalitetsrapporter och dokumentation har också lett till att endast större företag i längden har resurser att möta kraven, att kontrollapparaten blivit ritualiserad och delvis mäter fel saker (jo det känns igen). Dessutom går en stor del av äldrevårdens samlade resurser i pengar och tid åt till administrativa uppgifter. De här processerna är bara i sin linda i Sverige, konstateras det.



Sammantaget kan alltså sägas att här bekräftas en del saker som redan är känt om marknader. Det vill säga att aktörer på en marknad strävar efter monopol och att det därför efter en tid uppstår åtminstone oligopolliknande lägen där ett fåtal stora aktörer överlever. Den omfattande kontrollapparaten har skapat stora kostnader både för den kontrollerande och den kontrollerade och kvaliteten har åtminstone inte förbättrats. Med tanke på att marknadiseringsåtgärder införs för att främja valfrihet, sänka kostnader och förbättra kvalitet förefaller detta vara ett stort misslyckande. Som ett antal forskare från flera länder redan konstaterat förefaller det som att marknadsprinciper inte riktigt fungerar när det gäller omsorg: 

”These scholars argue that the relational aspects of care make its quality difficult to measure and evaluate, especially beforehand. This suggests a gap between the informational requirements of a well-functioning market and the reality of care as a practice and relationship”.

De som nu ropar på kvalitetskontroll av vården här i Sverige bör alltså läsa denna rapport och fundera ett varv till.

Den konkurrenssituation som marknader skapar ger också de manipulativa beteenden som vi nyligen har kunnat konstatera inom friskolesektorn där elevernas provresultat betygsatts klart högre än motiverat. Allt för att visa hur bra skolan är för presumtiva skolväljande föräldrar/elever.


Lika lätt som det är att spotta ut flingorna som inte faller en i smaken, lika svårt är det att bedöma kvalitet i offentliga verksamheter. I synnerhet i vård, skola och omsorg.

De oönskade sidoeffekterna som följer av det Zaremba kallar ”att leka marknad” och av resultatstyrningens brister är alltså väl kända från forskarhåll. Medvetenhet om problemen finns också bland politiker och hos regeringens centrala förvaltningsmyndigheter (Statskontoret, ESV) och inte minst hos de gräsrotsbyråkrater som försöker göra ett gott jobb ute i de offentliga verksamheterna. Ändå görs mycket lite för att förändra. I nästa inlägg tänker jag gå in på varför.
 





Spana också gärna in:

Mittuniversitetets blog om Skolans marknadisering

Bloggen Storstad om ”Marknadisering och tillväxtmyter”


Stockholms Universitets program ”Äldreomsorgens marknadisering”


 

 
 

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar