Tidigare
inlägg i min serie inlägg om Patientens
pris:
En av
Zarembas huvudpunkter i sin kritik är den ”sjukvårdsmarknad” som skapats. Han
menar att ”nästan allt utom patienterna är på låtsas på denna marknad”. Men den
har skapats eftersom hela idépaketet bygger på marknadsekonomiska teorier och
filosofier.
Marknadisering
kan handla om rena privatiseringar men också om att skapa marknadsliknande
situationer och praktiker för att fånga de positiva effekterna av
marknadsprinciper och ge brukarna åtminstone ett sken av valfrihet.
Även
skolorna är del av en ”skolmarknad” vilket Skolinspektionens Ann-Mari Begler i
ett par omtalade citat gett uttryck för. Hon menade i en artikel att föräldrar
måste agera som konsumenter och gå igenom skolornas bokslut före val av skola
för barnen. Hon tycker det är rimligt att ha den informationen ”när det är en
marknad”. Hon får i just denna detalj mothugg av Jan Björklund men det visar
ändå hur djupt rotad synen på välfärdstjänster som marknader har blivit när
chefen för Skolinspektionen resonerar i de här banorna.
Företagisering
Alla vet väl
numera vad en marknad är? Men för ordningens skull låter jag
förvaltningsforskaren Rune Premfors (Demokrati och byråkrati 2009)
hjälpa mig med formuleringen av
marknad
som styrningsideal.
Marknad som
styrningsideal är, enkelt beskrivet, en relation mellan två aktörer där ”den
ene säljer en vara eller en tjänst till den andre till det högsta pris (i
pengar) som leder till att transaktionen genomförs”. Beslutet är individens och aktörerna agerar utifrån
sina egna intressen. Enligt idealet råder också perfekt konkurrens på
utbudssidan och en jämlik relation mellan köpare och säljare. Verkligheten kan
sägas vara klart mer komplicerad än detta ideal, framhåller han
fortsättningsvis. Sällan(eller aldrig?) råder perfekt konkurrens, utan ofta
oligopol eller monopolliknande förhållanden, och sällan(eller aldrig?) råder
jämlika förhållanden när det gäller tillgång på pengar och makt. Dessutom visar empirisk forskning att
det inom marknadsekonomier råder maktkamper och strikt hierarki som rimmar illa
med idealet om icke-hierarki.
Bengt Jacobsson
& Göran Sundström har skrivit om vad de kallar företagiseringstrenden och
menar att den har fråntagit regeringen en hel del styrinstrument som delegerats
till - i första hand - myndigheterna, och dessutom uppmuntrat dessa till en
självbild som autonoma och från regeringen avgränsade organisationer. Företagiseringen
kan också sägas gälla de utförande enheterna som skolor och sjukhus och dess
olika underavdelningar. Varje enhet ses som sitt eget lilla företag. En
förutsättning för att marknadsprincipen ska fungera och resultat mätas i minsta
detalj. Offentliga organisationer ska internt likna företag.
Det Maciej
Zaremba egentligen kritiserar är kanske i första hand denna företagisering när
han säger att ”offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler leker
företag”. Företagiseringen hör dock intimt ihop med marknadiseringen och idén
om valfrihet och konkurrensutsättning där de företagsliknande enheterna ska
kunna utsättas för jämförelser och kvalitetsutvärdering ”kunderna” till fromma.
Marknadisering
Idén att
öppna marknader för offentlig service grundar sig på idén om individens
valfrihet. Vi tycker att det är ganska självklart att kunna välja
frukostflingor. Smak, näringsvärde, pris etc. kan vi väga in alltefter eget
tycke och värdering. Det är inte helt okomplicerat eftersom konsumenten
egentligen, enligt modellen, förutsätts ha alla information om produkterna så
att valet på den bästa kan göras. Så enkelt är det emellertid inte som redan
nämnts. Principen är dock inte svår att förstå och får i exemplet ovan inte
värre konsekvenser än att jag får tugga i mig lite tråkigare frukostflingor om
jag skulle välja ”fel”. Principen att kunna välja är förstås i grunden
sympatisk. Åtminstone om det ställs i motsats till tvång.
I den
offentliga sektorn blir dock konsekvenserna lite allvarligare, i synnerhet om
vi talar om sjukvård. Att då överlämna till marknadsprinciperna att styra
kvaliteten blir förstås rent livsfarligt. Det sker naturligtvis inte heller fullt
ut. Sjukvårdsmarknaden är en reglerad marknad, eller kanske vi ska säga
”låtsasmarknad” som Maciej Zaremba?
Men enligt
marknadsprinciperna råder ju också ett konkurrensförhållande. De svagaste
producenterna slås ut. På så sätt överlever de bästa enligt en form av
Darwinistisk logik. Just detta blir förstås ännu mer problematiskt inom
offentlig sektor än svårigheten med att välja. Det har vi i sommar sett exempel
på när JB-koncernens skolor plötsligt fick stänga igen eller åtminstone en del
av dem. Den långsiktiga planering det innebär att utbilda barn drabbas av en
ryckighet och osäkerhet som helt motverkar värden som trygghet, långvariga
relationer till lärare och andra elever och kontinuitet i verksamheten som är
viktigt för att nå syftet med verksamheten. Detta hindrar dock inte exempelvis
ovan nämnda Begler att tycka att föräldrar bör ta fram bokslut när det är dags
att välja skola för barnen. Marknadens principer tas för självklar.
Normacare
(Nordic Research Network on Marketisation of Eldercare) har nyligen sammanställt
en komparativ studie av marknadiseringen av äldrevård i Norden respektive USA
och Kanada. De båda sistnämnda med längre erfarenhet av marknadsinspirerade
praktiker och reformer. Av denna framgår att i takt med att vinstdrivande
äldrevårdsföretag har expanderat har vårdskandaler i dessa två länder lett till
en alltmer detaljreglerad äldrevård (jmf de samstämmiga ropen på
kvalitetskontroll i den svenska debatten) utan att få bukt med
kvalitetsproblemen. Det har däremot skapats en gigantisk kontrollapparat som
ingen har kompetens eller möjlighet att bemästra. En cykel av skandaler och
ytterligare reglering har skapats. De vinstdrivande aktörerna på denna marknad
har också formerat en starka lobbygrupperingar som delvis påverkar regelverket
till deras fördel. De långt drivna kraven på kvalitetsrapporter och
dokumentation har också lett till att endast större företag i längden har
resurser att möta kraven, att kontrollapparaten blivit ritualiserad och delvis
mäter fel saker (jo det känns igen). Dessutom går en stor del av äldrevårdens
samlade resurser i pengar och tid åt till administrativa uppgifter. De här
processerna är bara i sin linda i Sverige, konstateras det.
Sammantaget
kan alltså sägas att här bekräftas en del saker som redan är känt om marknader.
Det vill säga att aktörer på en marknad strävar efter monopol och att det
därför efter en tid uppstår åtminstone oligopolliknande lägen där ett fåtal stora
aktörer överlever. Den omfattande kontrollapparaten har skapat stora kostnader
både för den kontrollerande och den kontrollerade och kvaliteten har åtminstone
inte förbättrats. Med tanke på att marknadiseringsåtgärder införs för att
främja valfrihet, sänka kostnader och förbättra kvalitet förefaller detta vara
ett stort misslyckande. Som ett antal forskare från flera länder redan
konstaterat förefaller det som att marknadsprinciper inte riktigt fungerar när
det gäller omsorg:
”These
scholars argue that the relational aspects of care make its quality difficult
to measure and evaluate, especially beforehand. This suggests a gap between the
informational requirements of a well-functioning market and the reality of care
as a practice and relationship”.
De som nu
ropar på kvalitetskontroll av vården här i Sverige bör alltså läsa denna
rapport och fundera ett varv till.
Lika lätt
som det är att spotta ut flingorna som inte faller en i smaken, lika svårt är
det att bedöma kvalitet i offentliga verksamheter. I synnerhet i vård, skola
och omsorg.
De oönskade
sidoeffekterna som följer av det Zaremba kallar ”att leka marknad” och av
resultatstyrningens brister är alltså väl kända från forskarhåll. Medvetenhet
om problemen finns också bland politiker och hos regeringens centrala
förvaltningsmyndigheter (Statskontoret, ESV) och inte minst hos de
gräsrotsbyråkrater som försöker göra ett gott jobb ute i de offentliga
verksamheterna. Ändå görs mycket lite för att förändra. I nästa inlägg tänker
jag gå in på varför.
Spana också
gärna in:
Bloggen
Storstad om ”Marknadisering och tillväxtmyter”
Stockholms
Universitets program ”Äldreomsorgens marknadisering”
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar