söndag 27 oktober 2013

Patientens pris – Lösningar; processtyrning, brukarfokus och professionernas återkomst

Detta blir mitt sista inlägg i min serie inlägg om Patientens pris. Tidigare inlägg:














Maciej Zarembas kritik av styrningen av sjukvården skulle lätt kunna breddas till i stort sett hela den offentliga förvaltningen. Från regeringens styrning av myndigheter till regionala och kommunala huvudmäns styrning av verksamheter de har ansvar för. 

Lärarnas administrativa börda tar i anspråk värdefull undervisningstid samtidigt som elever efterfrågar mer stöd. Ett flertal undersökningar har pekat på detta och i bl.a. ett utlåtande från Stockholms stads utbildningsförvaltning konstateras att lärarnas arbetsmängd har ökat under senare år, i synnerhet administrativa uppgifter. 

Detta med manipulationen av resultat har säkerligen framgått av mina tidigare inlägg men går att hitta fler exempel på. Bl.a. omvittnat i den tidigare arbetsförmedlaren Jan Malmsten, som i sin bok Dömda berättar om anställda som varje dag möts av datorer med röda eller gröna siffror beroende på hur målen uppnåtts. En stressfaktor som framkallat ett manipulerande med statistiken. 


Inte heller de arbetslösa undkommer resultatstyrningens långa arm. Vilket inte minst de nya kraven på månatliga aktivitetsrapporter tydliggör. Den arbetssökande tvingas söka x antal jobb och redovisa varje månad. Något som naturligtvis måste granskas och bedömas och kontrolleras. Ännu en stressfaktor för de som befinner sig i en prekär situation, ännu mer pappersarbete för myndighetens arbetsförmedlare att utföra och troligen också mer administration för företag som får drivor av jobbansökningar av jobb som inte finns att hantera. Manipulation i alla led kommer oundvikligen att följa. Frågan är till vilken nytta?


I en artikel i Fria Tidningen (finns inte på nätet i skrivande stund) berättar Victor Estby om sin mamma, tidigare handläggare på Försäkringskassan, som sett utvecklingen från att ha haft ett serviceyrke där hon kunnat ”informera och vara trevlig mot folk” till att bli ett slags ”arbetslinjens lägervakter”. Om samtal som klockas, stoppas in i tidsmallar och rapporteras. Arbetsgivarens misstänksamhet mot den anställde och myndighetens misstänksamhet mot den hjälpsökande blir styrande för verksamheten. För den specialintresserade finns en utredning utförd av Statskontoret förra året som ganska överskådligt visar vilka prestationer som förväntas och hur det mäts och rapporteras av myndigheterna Försäkringskassan, Migrationsverket och Skatteverket.


Skolbarn undgår inte heller styrformen. Per Gyberg, docent i teknik och social förändring vid Linköpings universitet skriver på SvD Brännpunkt om dagens betygs- och kontrollfixerade skolpolitik och menar att vi riskerar att få en ”dumskola” istället för ”flumskola”. Han fortsätter så här:

”Mät- och kontrollbarhet har urholkat själva kunskapen. För att kunskapen ska vara mätbar så måste den förenklas. Den måste anpassas efter de former som finns för kontroll av kunskap som i sin tur ska ha någon slags relation till kunskapskraven i läroplanen och som, igen, i sin tur ska omvandlas till ett omdöme eller betyg”.
 
Vi har också kunnat läsa om Forum Syd som under alliansregeringarna alltmer förvandlats till en formaliserad myndighet genom vilken ideella biståndsorganisationer måste underkasta sig en förödande byråkrati för att få anslag. Ola Friholt, författare och fredsaktivist, skriver i Fria Tidningen:

”Detta är extremt kvalitativa verksamheter med svåravlästa resultat inom en generation. Sidas regeringssamarbeten är ofta materiellt orienterade och snabbt avläsbara, kvantitativa. Numera måste organisationerna förbruka en orimligt stor del av sin energi på att uppfylla minutiöst formulerade kvantitativa ansökningsvillkor för att högst eventuellt få del av de krympta regeringsanslag som delas av allt fler organisationer. Resultaten ska periodiseras redan i ansökan”.

 

 Att ”räkna pinnar” har blivit viktigare än att uppfylla själva syftet med verksamheten, få patienter att bli friska, äldre att få ett värdigt avslut på sina liv, barn att lära för livet, arbetslösa att få jobb etc. Synsättet som präglar hela systemet bygger på misstro och detta genomsyrar både förhållandet mellan den politiska beställaren och utförarna samt i nästa led brukarna. 

Som jag skrivit i tidigare inlägg är också resultatstyrningens stora problem, när den tillämpas på offentlig service, att den är så hårt knuten till budgetprocessen. Politikers ambitioner med vården och skolan och andra offentliga verksamheter översätts till mätbara tal som ska redovisas istället för att göra det som faktiskt varit underliggande i NPM-reformernas managementidéer, dvs. att låta cheferna vara chefer och besluta om hur målen ska nås, som till exempel förkortandet av vårdköer. Dessa kan då koncentrera sig på att göra professionella bedömningar av hur interna processer ser ut istället för att jaga siffror att redovisa.

Problemet är att hela systemet med mål- och resultatstyrning och den vittomfattande marknadiseringen av offentliga verksamheter är så djupt rotad och vittförgrenat att det kan bli väldigt tungt att förändra. Men det finns idéer och spår att följa. Frågan är dock om insikten och viljan finns?



Styrning utformad för att gynna verksamhetens syfte

I regeringens senaste förvaltningsproposition ”Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt (prop. 2009/10:175) sägs att styrningen av statlig verksamhet ska vara utformad så att den ”bäst gynnar syftet med respektive verksamhet och bör utvecklas med inriktningen att ”kombinera olika styrformer”. Myndigheterna ska kunna självständigt sköta sin dagliga verksamhet ”utan kontinuerliga, politiska direktiv” står också att läsa.

Samtidigt slår den fast att resultatstyrningen även fortsättningsvis ska vara ett viktigt styrmedel för att nå effektivitet i staten och menar att en resultatkultur har etablerats inom statsförvaltningen men ”bör användas varierat för att svara mot regeringens styrbehov och verksamhetens och situationens karaktär”.

Där framhålls också komplexiteten i sambandet mellan prestationer och effekter och ifrågasätts om prestationerna alltid svarar mot medborgarnas behov och krav och betonar därför vikten av redovisning av kvalitet och medborgarnas uppfattningar som viktiga för att visa på mer långsiktiga och svårmätta effekter. 

I två meningar fastslås sedan något som kan sammanfatta hela problematiken som Zaremba belyst med sin bok och artikelserie, nämligen följande;

”En väl fungerande styrning förutsätter därför kunskap om olika professioners förståelse av sin verksamhet och vilka mål och mått som är lämpliga för att stödja syftet med verksamheten. Styrningen bör i hög grad ta hänsyn till varje verksamhets specifika karaktär och utformas så att den bäst gynnar syftet med respektive verksamhet”.

Förvaltningskommitténs slutbetänkande ”Styra och ställa” (SOU 2008:118) talar också om en ”differentierad styrning” som tar ”hänsyn till olikheter”. 

Likaså Ekonomistyrningsverket (ESV) som (i ”Resultat och styrning i statsförvaltningen”, ESV 2007:23) säger att ”mål- och resultatstyrningen inte längre ska vara huvudregel för styrning av myndigheternas verksamheter” utan istället ska ”situations- och verksamhetsanpassas och inte användas med automatik för all verksamhet”

När mål- och resultatstyrningen etablerades var tanken att policynivån skulle formulera önskvärda effekter och lämna över till nästa nivå att realisera dessa. I Statskontorets rapport ”Effektiv styrning? – Om resultatstyrning och sektoriseringsproblem (2006:3) framgår dock att regeringen börjat styra genomförandet av verksamheter genom mängder av uppdrag med krav på återrapportering.

I VISAM-projektets slutrapport diskuteras mål- och resultatstyrning i relation till horisontell samverkan (Statskontoret 2005:125). Statskontoret framhåller där att det sätt som mål- och resultatstyrningen används i förvaltningen medför att ”såväl enskilda individers mentala strukturer och processer som förvaltningens kollektiva dito inte öppnar upp för alternativa sätt att betrakta verkligheten. I praktiken innebär detta att mål avseende samverkan och att utveckla nya arbetsformer inte får prioritet jämfört med de rena produktionsmålen i respektive myndighet”. De är inne på mer processorienterad styrning.

En systemfaktor som kan utgöra hinder för processorienterad verksamhetsstyrning sägs här vara utformningen av mät-, styr- och kontrollsystem. Här lyfts också nackdelar med att styra på prestationer fram. Bland annat risken att tjänstemän som formulerar kraven på policynivå inte har tillräcklig insyn i villkoren runt produktionen, att synfältet blir begränsat samt att fokus hamnar på det som är lätt att mäta. 

Det kan ju tyckas förvånande vilken stor medvetenhet det finns inom regeringskansliets väggar och de centrala förvaltningsmyndigheterna om problemen med den offentliga styrningens utformning.
Om nu insikten om systemets baksidor och korrumperingsförmåga är förankrad i regeringskansliets korridorer så bör väl rimligen nya idéer kunna få utrymme?



Processtyrning

Att tala om processtyrning i detta sammanhang kan vara lite vanskligt. Det förknippas vanligen med den Lean Production som redan tillämpats i sjukvården och kritiserats hårt. Men problemet är kanske att även denna metod för produktförbättring har kopplats alldeles för hårt till kostnader. Som med nästan alla styrmodeller är denna hämtad från näringslivet främst utformad för mer linjär tillverkningsproduktion och en viktig del är förstås att minimera kostnader. I offentlig serviceproduktion däremot finns helt andra värden att ta hänsyn till vilket glömts bort förefaller det. Kanske för att resultatstyrningen samtidigt ligger som en våt filt över verksamheterna? Eller också för att koncepten implementeras av dyra konsulter utan reflektion över verksamhetsspecifika behov och utan påverkan av yrkeskunnigheten och erfarenheten inom organisationen.


Det är hur som helst intressant att ta del av en publikation som en numera nedlagd myndighet – Verva - för några år sedan gav ifrån sig, ”Styrning för ökad effektivitet” (Verva 2007:12). Titeln kan tyckas lite missvisande eftersom det för tankarna till resultatstyrningen som ju sägs fokusera på just effektivitet. Min uppfattning är dock att det är mer riktigt att säga att resultatstyrningen fokuserar på produktivitet. Men Vervas publikation handlar egentligen om hur styrningen måste inriktas mot att nå önskade samhällseffekter eller utfall som medverkar till att uppfylla verksamhetens syfte. 

En verksamhetsanpassad styrning måste beakta att olika myndigheters uppdrag och verksamheter är helt olika och kräver olika styrning, framhålls i denna skrift. 

Politikernas roll bör här vara att påverka förutsättningarna för verksamheten och gräsrotsbyråkraterna/närbyråkraterna (poliser, socialarbetare, lärare, arbetsförmedlare m.fl. yrkesgrupper) bör ha stor handlingsfrihet och kunna fatta spontana beslut i svårförutsägbara situationer, menar de, och påpekar att detta kräver aktiv dialog mellan ledningen och medarbetarna vid utformningen av den interna styrningen men samtidigt en aktiv dialog mellan politiker och utförare. De konstaterar också just detta att budgetstyrningen dominerar på bekostnad av en styrning baserad på verksamheters syfte, förutsättningar och strategiska inriktning.

Det man mäter då är ”främst kvantitet och produktivitet och inte effekter eller förhållanden som bidrar till effekterna”. Detta, menar Verva, beror inte bara på mätsvårigheter utan också att ”ekonomiredovisningssystemen domineras av sådant som krävs i årsredovisningarna, vilket gör att behovet av effektbeskrivningar negligeras”.

De framhåller också att det traditionella instumentella synsättet ligger inbäddat i sättet att utforma resultatstyrningen i staten. Förvaltningen ses som ett instrument för beslutsfattarna även avseende komplexa policyfrågor (ex skolområdet). Det bygger, fortsätter Verva, också på den dominerande styrfilosofin (command and control) med styrning uppifrån och ned och dessutom att perspektivet i styrningen är inifrån och ut, alltså ett produktionsperspektiv på verksamheten. När styrningen inte fungerar ändrar beslutsfattaren styrningen för att få utföraren att ändra sitt agerande, vilket kan vara ”ökad mängd detaljerade återrapporteringskrav” eller ”ökad intern uppföljning av prestationer med hjälp av olika kvantitativa mått”.

Som alternativ till det ovanstående tar Verva upp Lipskys m.fl. syn där professionen (närbyråkraterna) styr. Det gäller då områden där professionella medarbetare (gräsrotsbyråkrater/närbyråkrater) har direktkontakt med medborgare som brukare eller kunder. Detta synsätt bygger styrningen nedifrån och upp med utgångspunkt i mötet mellan medborgaren och tjänstemannen, vilket inte nödvändigtvis innebär enbart ett fysiskt möte, påpekas det.

Verva drar slutsatsen att om mål- och resultatstyrningen ska fungera för komplex tjänsteverksamhet ”måste styrningen antingen bli mera indirekt eller så måste såväl mål som resultatmått tas fram och utformas på ett sätt som gör att de får hög acceptans och upplevs som relevanta av medarbetarna”.

Verva funderar vidare över om inte många verksamheter är ”överstyrda”. Det vill säga att manipulation av mätningar eller mätresultat upptäcks av principalen varpå en ond cirkel av fler regler och mer uppföljning för att få kontroll över utföraren infinner sig. Minskad motivation hos medarbetare och lägre effektivitet anges som konsekvenser. ”Det är kanske inte mera styrning som är rätt åtgärd, utan mindre men mera ändamålsenlig styrning”.

Seddon (som är en viktig referens i denna Verva-skrift) menar att kvantifierade mål alltid blir godtyckliga och ”leder till suboptimeringar”. 

Vanliga brister vid traditionell funktionsbaserad mätning som tas upp är bl.a.:

att måtten fokuserar på input samt finansiella aspekter, avser ofta resursförbrukning och -användning och mera sällan vad myndigheten åstadkommer. Ekonomism och administrativt fokus, man styr på produktivitet,

att måtten ger för lite information om framtiden och genererar inget lärande, måtten är historiska,

att mätsystemen genererar för mycket information, det viktiga försvinner i mängden,

att måtten uppmuntrar fel beteenden och handlingar, de manipuleras och ger statistikberoende,


Mått och mätningar för att styra verksamheten ska också ”härledas ur processen”, vilket bygger på förståelse för hur den fungerar vilket står i motsats till resultatstyrningen som förutses fungera utan att någon förståelse för verksamheten finns.

Verva påpekar här att det är förskjutning i översättningen av mål som gör att den operativa styrningen präglas av ekonomism. Detta leder till att syftet med verksamheten till viss del tappas bort. Med Kriminalvården som exempel visar de att effektivisering likställs med att dra ned på arbetskraft genom längre inlåsning av internerna vilket, menar de, inte visar på effektivisering utan en kvalitetssänkning och kostnadsbesparing.

Den ekonomiska styrningens ensidiga fokus på det som är lätt att mäta ger information om kostnader m.m. men bidrar inte till ökad kunskap som gör det möjligt att utveckla verksamheten och få den att leva upp till sitt syfte och mål. ”Om uppföljningssystemen mäter antal patientbesök per läkare så blir det viktigt att korta tiden för varje besök, inte... bra behandlingsresultat eller få nöjda patienter” .

Innovationsrådets slutbetänkande ”Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften i offentlig verksamhet” (SOU 2013:40) är betydligt färskare men framhåller liknande reflektioner och förslag för att öka fokus på behov, värdeskapande och system.


De vill att offentliga styrsystem ska utvecklas ”utifrån ett systemsynsätt så att de fokuserar mer på verklig samhällspåverkan och mindre på detaljer och enskilda organisationers prestationer utifrån en förlegad ansvarsmodell”.

Offentliganställdas kunskaper och idérikedom måste tas bättre till vara, menar de, och betonar att en innovativ organisation är en lärande organisation.  För att åstadkomma dessa behöver mönster brytas och nya perspektiv införas i utvecklingen av offentlig verksamhet, framför allt att ”flytta fokus från interna spörsmål om den egna verksamheten till dem verksamheten är till för” och att ”flytta fokus från enskilda enheter eller organisationer till system som dessa utgör en del av”.
 
Förändringsprocesserna ska bedrivas ”utifrån syftet med verksamheten”, menar de, snarare än kontroll av enskilda myndigheter och funktioner. Det är kvalitet som eftersträvas i verksamheterna och rådet framhäver också därför mer av kvalitativa uppgifter för att utveckla dem. Kunskap och idéer från både brukare och utförande närbyråkrater behövs då tas tillvara bättre. 

De framhåller också att kvalitetsmätningar i offentlig verksamhet ofta koncentreras kring handläggningstider och att andra kvalitetsaspekter måste lyftas fram som främjar lärande. 

”Alla kvalitetsaspekter går inte att mäta och av det som går att mäta är inte allt önskvärt att mäta”.

Slutligen framhåller de en mycket viktig sak som jag själv menar är ganska utmärkande för styrningen, nämligen att den kultur som råder ”inte präglas av tillit och tilltro till människors vilja att göra ett bra arbete och pröva nya lösningar utan istället betonar kontroll, kortsiktighet och ´pinnjakt´”.

Ulrika Westrup är en forskare som skrivit om processorienterad styrning i sociala verksamheter (”Processorienterad styrning i sociala verksamheter – Styrförutsättningar och processlogiker”). Hon berör i huvudsak den kommunala verksamheten och hennes utgångspunkt är att sociala verksamheter kännetecknas av ”att flera olika yrkesprofessioner måste samverka för att önskvärda resultat ska uppnås”. 

Hon förordar en fördelning av resurser ska ge förutsättningar för att ”önskvärda aktörsrelationer skall kunna skapas” och att detta innebär ”ett stort krav på förtroende mellan den styrande och den styrde”. Det handlar inte om att avskaffa styrning utan att lägga tonvikt på andra delar av styrsystemet vilket, menar hon, innebär att ledarskap, organisationskultur, rekrytering och verksamhetsutveckling intar en viktigare funktion än planering, kontroll och formella uppföljningssystem

Således är det i processerna kvaliteten utvecklas och inte genom omfattande redovisning och rapportering av prestationer och kontroll och granskning av dessa. Men en viktig detalj tror jag är att sätta den här processutvecklingen i rätta händer, professionernas, och befria den från omfattande detaljredovisningar och koppling till budgetprocessen.
 


Professionernas återkomst

Magnus Lind, f.d. överläkare vid Karolinska Sjukhuset i Solna, får i ett helt eget kapitel i slutet av Maciej Zarembas bok Patientens pris lägga fram ett förslag till alternativ styrning för sjukvården. Han föreslår utvärderingsgrupper bestående av erfarna och omdömesgilla personer som bör ges två uppdrag; utveckla metoder för utvärdering och jämförelse och att utföra sådana. Syftet med detta ska vara att gruppens subjektiva bedömning ges en mycket stor tyngd och komplettera statistiska data. Kvalitativa uppgifter således med minst lika stor vikt som de kvantitativa. Dessutom anser han att ”allt onödigt arbete med interndebiteringar, ifyllande av enkäter och koder m.m. för varje patient kan nästan helt avskaffas”. ”Lita på läkarna” och ”stärk yrkesetiken” avslutar han sitt kapitel.

Per Gyberg, vars debattartikel jag refererat till tidigare, uttrycker sig i liknande termer när han framhåller att läraren måste tillåtas vara lärare och ”få tid, möjlighet och förtroende att formulera kunskapsmål inom de ramar som sätts upp i läroplanen”. Kort sagt att återupprätta förtroendet för lärarprofessionen. 

Själv menar jag att politikernas misstänksamhet mot kunskaps- och informationsövertaget hos yrkesfolket inom offentliga verksamheter inte får bli så stort att det bakbinder de som ska utföra dessa offentliga verksamheter. De som ska leverera den goda vården, den goda skolan osv. De som möter patienterna, eleverna eller andra s.k. brukare av offentlig förvaltning.

På samma sätt som läkarnas yrkeskunnighet måste tas till vara bör lärarna få större utrymme att undervisa och arbetsförmedlare att ge vägledning till jobb etc.


Som vi har kunnat konstatera saknas inte insikt om behovet av förändring och idéer om hur en sådan ska kunna förverkligas. Regeringens egen förvaltningsproposition, ett antal utredningar och publikationer från tunga instanser i förvaltningssammanhang talar alla om vikten av att se bort från det mätbara och istället utveckla kvaliteten i utförandet av verksamheterna och utforma dem i linje med deras syfte. 

Som jag också har visat har denna insikt och dessa idéer cirkulerat inom regeringskansliet och kommunhus i ganska många år nu. Det borde vara hög tid att agera i enlighet med dem.

Frågan är bara om den politiska viljan finns? Måhända är systemet alltför tyngt av ideologisk övertygelse?
 

 
 
  



Källor som använts i mina inlägg:
Jacobsen, Dag Ingvar, Administrasjonens makt: om forholdet mellom politikk og administrasjon, og administrasjonens rolle som politisk aktør, Fagbokforlaget, Bergen, 1997
Jacobsson, Bengt & Sundström, Göran, Från hemvävd till invävd: europeiseringen av svensk förvaltning och politik, 1. uppl., Liber, Malmö, 2006
Malmsten, Jan, Dömda: en upprorsmakares berättelse / Jan Malmsten, 1. uppl., Recito, Norsborg, 2009
Peters, B. Guy, The politics of bureaucracy: an introduction to comparative public administration, 6. ed., Routledge, London, 2010
Pierre, Jon, Parallel paths? – Administrative reform, public policy and politico-bureaucratic relationships in Sweden i Peters, B. Guy & Pierre, Jon (red.), Politicians, bureaucrats and administrative reform, Routledge, London, 2001
Pollitt, Christopher. & Bouckaert, Geert., Public management reform [Elektronisk resurs] a comparative analysis, Oxford University Press, Oxford, 2000     
Premfors, Rune, Demokrati och byråkrati, 2., rev. uppl., Studentlitteratur, Lund, 2009
Sundström, Göran, ”Stat på villovägar” (2003)
Westrup, Ulrika, ”Processorienterad styrning i sociala verksamheter – Styrförutsättningar och processlogiker”, Skriftserie 2000:1, Lund (2000)
Zaremba, Maciej, Patientens pris – Ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden, Weyler, 2013
ESV, Internet, ”Att sätta mål”, 2009-10-19
Förvaltningskommittén ”Styra och ställa”, SOU 2008:118
Innovationsrådets slutbetänkande ”Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften i offentlig verksamhet”, SOU 2013:40
OECD, Modernising Government:The Way forward, OECD:OECD Publishing, 2005
Regeringens förvaltningsproposition Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt, prop. 2009/10:175.
Riksdagen, Internet, Prop 1986/87:119, 2009-10-19
Rikspolisstyrelsen, Internet, Polisens arbete med trafiksäkerhet i vägtrafik och terräng, Nationell handlingsplan 2007, 2009-10-18
Styrutredningen (2007) Att styra staten - regeringens styrning av sin förvaltning, SOU 2007:75
Verva 2007:12 Styrning för ökad effektivitet (Rapporten finns endast tillgänglig som pdf-fil och svår att få tag på men är utgiven på nytt i något bearbetad version av dess författare Lars Stigendal : Stigendal, Lars, Effektiv Styrning - en rapport om system- och processbaserad styrning i offentlig sektor, 2010
VISAM-projektets slutrapport, Statskontoret 2005:125

 
  



Spana också in:

Blogg Den hälsosamme ekonomisten


Blogg Sjölander, Johan Sjölander socialdemokratisk sjukvårdspolitiker i Stockholms läns landsting