Hans lilla gröna: Patientens pris – en reflektion över Zarembas bok/artikelserie

Intresserad av mål- och resultatstyrning?

Nej, jag trodde kanske inte det.

Ändå är det något som berör oss alla dagligen i kontakt med myndigheter och offentliga såväl som privata utförare av service. Många av de debatter som förts om problem inom vård, omsorg och skola under senare år berör fenomen som kan härledas till resultatstyrning. Konsekvenserna av styrmetoden blir ibland lätt absurda. Ibland tyvärr också rent samhällsfarliga. Detta har DN-skribenten Maciej Zaremba lyft fram på ett ovanligt grundligt sätt.

Patientens pris

Maciej Zarembas uppmärksammade artiklar om styrningen av svensk sjukvård (Patienten & prislappen) vållade en hel del debatt och rönte stor uppmärksamhet. Eftersom jag inte har DN gick mig själva artiklarna lite förbi. Istället har jag köpt den bok, Patientens pris, som utgavs nyligen med alla artiklar samt en del bonusmaterial. Det är intressant läsning som i högsta grad berör mycket av det jag själv tittat närmare på under mina studier i Offentlig Politik och Organisation vid institutet Score (Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor).

Den uppsättning styrmetoder som samlas under benämningen NPM (New Public Management) är sedan länge omdebatterade i forskarvärlden. Det är dock ovanligt att en journalist ägnar uppmärksamhet åt förvaltningspolitik och organisatoriska styrformer. Troligen uppfattas det som ett torrt ämne och alltför komplicerat att reda ut för läsarna. Inte ens politiker anstränger sig särskilt mycket för att sätta sig in i vad de handlar om vilket också Zaremba framhåller i sin bok/artiklarna.

Zarembas artikelserie har med stor konkretion visat vilka konsekvenser en del av dessa metoder får i verksamheter där kvalitet inte alltid sammanfaller med produktivitets- eller effektivitetssiffror. Det handlar i mångt och mycket om vad som är mätbart och vad som inte är det samt vad det man mäter egentligen är mått på.

Mark Fisher har, i Kapitalistisk realism , formulerar det mer politisk tillspetsat än Zaremba när han talar om en ny byråkrati som alltmer syftar till att skapa ”representation av prestationer och resultat” snarare än de effekter som själva prestationerna borde ge och att resultatrapportexercisen i senkapitalismens tidevarv upprepar stalinismens värdeprioritering av ”symboler för prestationer över faktiska prestationer”.

Under Almedalsveckan hölls ett seminarie där en av tillskyndarna till NPM-reformerna inom sjukvården, Klas Eklund, försvarade dem med att de behövdes för att förändra en stelbent byråkrati. Denna skulle brytas med hjälp av den marknadisering av offentlig sektor som Zaremba tar upp och som på senare tid också belysts i friskoledebatten och för något år sedan i Carema-debatten om äldrevården.

Jag tänker i en serie inlägg ge mina egna reflektioner över ämnet och i synnerhet marknadiseringen och den resultatstyrning som är grunden för i stort sett all offentlig förvaltning och som ser ut att endast ha ersatt en gammal byråkrati med en ny istället för att minska den, vilket var en av de grundläggande avsikterna med NPM-reformerna när de infördes under 1980- och 90-talen.

Förvaltningspolitik i modern mening kan sägas ha sitt ursprung under 70-talet då oljekrisen satte stopp för välfärdsstatens fortsatta expansion eller bevarandet av dess storlek och omfång. Den offentliga sektorns försämrade finanser framtvingade alltså åtgärder för att se över dess storlek och komplexitet.

Ett kompletterande perspektiv, menar jag, skulle kunna vara att det fanns ideologiska skäl som - i och med oljekrisen och dess konsekvenser - fick ett möjlighetens fönster öppnat för införande av lösningar som länge sökt problem. De s.k. nyliberala teserna om negativ frihet och statens minimala storlek och intrång i individens privatliv hade under hela efterkrigstiden funnits i den diskursiva periferin men inte haft tillfälle att bryta dominansen för den keynesianska välfärdsstatsmodellen eftersom den hela tiden visade på framgångsrika resultat om man mäter tillväxt och levnadsstandard.

NPM-reformerna inom offentlig sektor gav alltså nyliberala idéer ett byråkratiskt fotfäste inom offentlig förvaltning. Det kan alltså finnas en ideologisk motvilja att förändra systemet eftersom det i så fall skulle kunna rubba tilltron till de grundläggande idéerna om valfrihet och marknadsprincipernas överlägsenhet.

Den nya byråkratin

Att nyliberalismen skulle ha inneburit ett avskaffande av byråkrati är med andra ord en myt. Delvis har detta dolts av att även Socialdemokraterna deltagit i processen med att förändra styrsystemet.

Staten måste alltid hålla igång en byråkrati för att disciplinera individer och producenter av varor och tjänster, offentliga som privatägda. Den resultatbaserade styrning som införts sedan 80-talet är en ny form av byråkrati som är anpassad till marknadsekonomins livsmönster och en avreglering av de gemensamma välfärdsinstitutionerna och dess tillhörande tjänste- och serviceproduktion. Det handlar nu om utvärderingsinstrument, mål- och resultatstyrning och självkontroll kombinerat med benchmarking-modeller och kundundersökningar. Det har skapat en fixering vid mätbara aktiviteter vilket vi alltför ofta får bevis på. Poliser som räknar pinnar, vårdinstitutioner som utför många operationer istället för viktiga, lärare som tvingas till omfattande pappersexercis och ”utvecklingssamtalande” med elever och föräldrar istället för att undervisa etc. etc.

Allt detta tenderar att, som Mark Fisher påpekar i sin bok Kapitalistisk realism, alltmer syfta till att skapa ”representation av prestationer och resultat” snarare än de effekter som själva prestationerna borde ge. Resultatrapportexercisen i senkapitalismens tidevarv upprepar stalinismens värdeprioritering av ”symboler för prestationer över faktiska prestationer”, som Mark Fisher uttrycker det.

I mitt nästa inlägg går jag in och reflekterar mer i detalj på det Zaremba skrivit om i sina artiklar.