Maciej
Zarembas kritik av styrningen av sjukvården skulle lätt kunna breddas till i
stort sett hela den offentliga förvaltningen. Från regeringens styrning av
myndigheter till regionala och kommunala huvudmäns styrning av verksamheter de
har ansvar för.
Lärarnas
administrativa börda tar i anspråk värdefull undervisningstid samtidigt som
elever efterfrågar mer stöd. Ett flertal undersökningar har pekat på detta och
i bl.a. ett utlåtande från Stockholms stads utbildningsförvaltning konstateras
att lärarnas arbetsmängd har ökat under senare år, i synnerhet administrativa
uppgifter.
Detta med
manipulationen av resultat har säkerligen framgått av mina tidigare inlägg men
går att hitta fler exempel på. Bl.a. omvittnat i den tidigare arbetsförmedlaren
Jan Malmsten, som i sin bok Dömda
berättar om anställda som varje dag möts av datorer med röda eller gröna
siffror beroende på hur målen uppnåtts. En stressfaktor som framkallat ett
manipulerande med statistiken.
Inte heller
de arbetslösa undkommer resultatstyrningens långa arm. Vilket inte minst de nya
kraven på månatliga aktivitetsrapporter tydliggör. Den arbetssökande tvingas
söka x antal jobb och redovisa varje månad. Något som naturligtvis måste
granskas och bedömas och kontrolleras. Ännu en stressfaktor för de som befinner
sig i en prekär situation, ännu mer pappersarbete för myndighetens
arbetsförmedlare att utföra och troligen också mer administration för företag
som får drivor av jobbansökningar av jobb som inte finns att hantera.
Manipulation i alla led kommer oundvikligen att följa. Frågan är till vilken
nytta?
I en artikel i Fria Tidningen (finns inte på nätet i skrivande stund) berättar Victor
Estby om sin mamma, tidigare handläggare på Försäkringskassan, som sett
utvecklingen från att ha haft ett serviceyrke där hon kunnat ”informera och
vara trevlig mot folk” till att bli ett slags ”arbetslinjens lägervakter”. Om
samtal som klockas, stoppas in i tidsmallar och rapporteras. Arbetsgivarens
misstänksamhet mot den anställde och myndighetens misstänksamhet mot den
hjälpsökande blir styrande för verksamheten. För den specialintresserade finns
en utredning utförd av Statskontoret förra året som ganska överskådligt visar
vilka prestationer som förväntas och hur det mäts och rapporteras av
myndigheterna Försäkringskassan, Migrationsverket och Skatteverket.
Skolbarn
undgår inte heller styrformen. Per Gyberg, docent i teknik och social
förändring vid Linköpings universitet skriver på SvD Brännpunkt om dagens
betygs- och kontrollfixerade skolpolitik och menar att vi riskerar att få en
”dumskola” istället för ”flumskola”. Han fortsätter så här:
”Mät- och kontrollbarhet har urholkat
själva kunskapen. För att kunskapen ska vara mätbar så måste den förenklas. Den
måste anpassas efter de former som finns för kontroll av kunskap som i sin tur
ska ha någon slags relation till kunskapskraven i läroplanen och som, igen, i
sin tur ska omvandlas till ett omdöme eller betyg”.
Vi har också
kunnat läsa om Forum Syd som under alliansregeringarna alltmer förvandlats till
en formaliserad myndighet genom vilken ideella biståndsorganisationer måste
underkasta sig en förödande byråkrati för att få anslag. Ola Friholt,
författare och fredsaktivist, skriver i Fria Tidningen:
Att ”räkna pinnar” har blivit viktigare än att
uppfylla själva syftet med verksamheten, få patienter att bli friska, äldre att
få ett värdigt avslut på sina liv, barn att lära för livet, arbetslösa att få
jobb etc. Synsättet som präglar hela systemet bygger på misstro och detta
genomsyrar både förhållandet mellan den politiska beställaren och utförarna
samt i nästa led brukarna.
Som jag
skrivit i tidigare inlägg är också resultatstyrningens stora problem, när den
tillämpas på offentlig service, att den är så hårt knuten till budgetprocessen.
Politikers ambitioner med vården och skolan och andra offentliga verksamheter
översätts till mätbara tal som ska redovisas istället för att göra det som
faktiskt varit underliggande i NPM-reformernas managementidéer, dvs. att låta
cheferna vara chefer och besluta om hur målen ska nås, som till exempel
förkortandet av vårdköer. Dessa kan då koncentrera sig på att göra
professionella bedömningar av hur interna processer ser ut istället för att
jaga siffror att redovisa.
Problemet är
att hela systemet med mål- och resultatstyrning och den vittomfattande
marknadiseringen av offentliga verksamheter är så djupt rotad och vittförgrenat
att det kan bli väldigt tungt att förändra. Men det finns idéer och spår att
följa. Frågan är dock om insikten och viljan finns?
Styrning utformad för att gynna
verksamhetens syfte
I
regeringens senaste förvaltningsproposition ”Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt (prop.
2009/10:175) sägs att styrningen av statlig verksamhet ska vara utformad så
att den ”bäst gynnar syftet med
respektive verksamhet” och bör
utvecklas med inriktningen att ”kombinera
olika styrformer”. Myndigheterna ska kunna självständigt sköta sin dagliga
verksamhet ”utan kontinuerliga,
politiska direktiv” står också att läsa.
Samtidigt slår den fast att resultatstyrningen även
fortsättningsvis ska vara ett viktigt styrmedel för att nå effektivitet i
staten och menar att en resultatkultur har etablerats inom statsförvaltningen
men ”bör användas varierat för att svara
mot regeringens styrbehov och verksamhetens och situationens karaktär”.
Där framhålls också komplexiteten i sambandet mellan
prestationer och effekter och ifrågasätts om prestationerna alltid svarar mot
medborgarnas behov och krav och betonar därför vikten av redovisning av
kvalitet och medborgarnas uppfattningar som viktiga för att visa på mer
långsiktiga och svårmätta effekter.
I två meningar fastslås sedan något som kan sammanfatta hela
problematiken som Zaremba belyst med sin bok och artikelserie, nämligen
följande;
”En väl fungerande styrning förutsätter därför kunskap om olika
professioners förståelse av sin verksamhet och vilka mål och mått som är
lämpliga för att stödja syftet med verksamheten. Styrningen bör i hög grad ta hänsyn till varje verksamhets specifika
karaktär och utformas så att den bäst gynnar syftet med respektive verksamhet”.
Förvaltningskommitténs slutbetänkande ”Styra och ställa”
(SOU 2008:118) talar också om en ”differentierad styrning” som tar ”hänsyn till
olikheter”.
Likaså
Ekonomistyrningsverket (ESV) som (i ”Resultat och styrning i
statsförvaltningen”, ESV 2007:23) säger att ”mål- och resultatstyrningen inte längre ska vara huvudregel för styrning
av myndigheternas verksamheter” utan istället ska ”situations- och verksamhetsanpassas och inte användas med automatik för
all verksamhet”.
När mål- och
resultatstyrningen etablerades var tanken att policynivån skulle formulera
önskvärda effekter och lämna över till nästa nivå att realisera dessa. I
Statskontorets rapport ”Effektiv styrning? – Om resultatstyrning och
sektoriseringsproblem (2006:3) framgår dock att regeringen börjat styra
genomförandet av verksamheter genom mängder av uppdrag med krav på
återrapportering.
I
VISAM-projektets slutrapport diskuteras mål- och resultatstyrning i relation
till horisontell samverkan (Statskontoret 2005:125). Statskontoret framhåller
där att det sätt som mål- och resultatstyrningen används i förvaltningen medför
att ”såväl enskilda individers mentala strukturer och processer som
förvaltningens kollektiva dito inte öppnar upp för alternativa sätt att
betrakta verkligheten. I praktiken innebär detta att mål avseende samverkan och
att utveckla nya arbetsformer inte får prioritet jämfört med de rena
produktionsmålen i respektive myndighet”. De är inne på mer processorienterad
styrning.
En
systemfaktor som kan utgöra hinder för
processorienterad verksamhetsstyrning sägs här vara utformningen av mät-, styr-
och kontrollsystem. Här lyfts också nackdelar med att styra på prestationer
fram. Bland annat risken att tjänstemän som formulerar kraven på policynivå
inte har tillräcklig insyn i villkoren runt produktionen, att synfältet blir
begränsat samt att fokus hamnar på det som är lätt att mäta.
Det kan ju
tyckas förvånande vilken stor medvetenhet det finns inom regeringskansliets
väggar och de centrala förvaltningsmyndigheterna om problemen med den
offentliga styrningens utformning.
Om nu
insikten om systemets baksidor och korrumperingsförmåga är förankrad i
regeringskansliets korridorer så bör väl rimligen nya idéer kunna få utrymme?
Processtyrning
Att tala om
processtyrning i detta sammanhang kan vara lite vanskligt. Det förknippas
vanligen med den Lean Production som
redan tillämpats i sjukvården och kritiserats hårt. Men problemet är kanske att
även denna metod för produktförbättring har kopplats alldeles för hårt till
kostnader. Som med nästan alla styrmodeller är denna hämtad från näringslivet främst
utformad för mer linjär tillverkningsproduktion och en viktig del är förstås
att minimera kostnader. I offentlig serviceproduktion däremot finns helt andra
värden att ta hänsyn till vilket glömts bort förefaller det. Kanske för att
resultatstyrningen samtidigt ligger som en våt filt över verksamheterna? Eller
också för att koncepten implementeras av dyra konsulter utan reflektion över
verksamhetsspecifika behov och utan påverkan av yrkeskunnigheten och
erfarenheten inom organisationen.
Det är hur
som helst intressant att ta del av en publikation som en numera nedlagd
myndighet – Verva - för några år sedan gav ifrån sig, ”Styrning för ökad effektivitet” (Verva 2007:12). Titeln kan tyckas
lite missvisande eftersom det för tankarna till resultatstyrningen som ju sägs
fokusera på just effektivitet. Min uppfattning är dock att det är mer riktigt att
säga att resultatstyrningen fokuserar på produktivitet. Men Vervas publikation handlar
egentligen om hur styrningen måste inriktas mot att nå önskade samhällseffekter
eller utfall som medverkar till att uppfylla verksamhetens syfte.
En
verksamhetsanpassad styrning måste beakta att olika myndigheters uppdrag och
verksamheter är helt olika och kräver olika styrning, framhålls i denna
skrift.
Politikernas
roll bör här vara att påverka förutsättningarna för verksamheten och
gräsrotsbyråkraterna/närbyråkraterna (poliser, socialarbetare, lärare,
arbetsförmedlare m.fl. yrkesgrupper) bör ha stor handlingsfrihet och kunna
fatta spontana beslut i svårförutsägbara situationer, menar de, och påpekar att
detta kräver aktiv dialog mellan ledningen och medarbetarna vid utformningen av
den interna styrningen men samtidigt en aktiv dialog mellan politiker och
utförare. De konstaterar också just detta att budgetstyrningen dominerar på
bekostnad av en styrning baserad på verksamheters syfte, förutsättningar och
strategiska inriktning.
Det man
mäter då är ”främst kvantitet och produktivitet och inte effekter eller
förhållanden som bidrar till effekterna”. Detta, menar Verva, beror inte bara
på mätsvårigheter utan också att ”ekonomiredovisningssystemen domineras av
sådant som krävs i årsredovisningarna, vilket gör att behovet av
effektbeskrivningar negligeras”.
De
framhåller också att det traditionella instumentella synsättet ligger inbäddat
i sättet att utforma resultatstyrningen i staten. Förvaltningen ses som ett
instrument för beslutsfattarna även avseende komplexa policyfrågor (ex
skolområdet). Det bygger, fortsätter Verva, också på den dominerande
styrfilosofin (command and control)
med styrning uppifrån och ned och dessutom att perspektivet i styrningen är
inifrån och ut, alltså ett produktionsperspektiv på verksamheten. När
styrningen inte fungerar ändrar beslutsfattaren styrningen för att få utföraren
att ändra sitt agerande, vilket kan vara ”ökad mängd detaljerade
återrapporteringskrav” eller ”ökad intern uppföljning av prestationer med hjälp
av olika kvantitativa mått”.
Som
alternativ till det ovanstående tar Verva upp Lipskys m.fl. syn där
professionen (närbyråkraterna) styr. Det gäller då områden där professionella
medarbetare (gräsrotsbyråkrater/närbyråkrater) har direktkontakt med medborgare
som brukare eller kunder. Detta synsätt bygger styrningen nedifrån och upp med
utgångspunkt i mötet mellan medborgaren och tjänstemannen, vilket inte
nödvändigtvis innebär enbart ett fysiskt möte, påpekas det.
Verva drar
slutsatsen att om mål- och resultatstyrningen ska fungera för komplex
tjänsteverksamhet ”måste styrningen antingen bli mera indirekt eller så måste såväl mål
som resultatmått tas fram och utformas på ett sätt som gör att de får hög
acceptans och upplevs som relevanta av medarbetarna”.
Verva
funderar vidare över om inte många verksamheter är ”överstyrda”. Det vill säga
att manipulation av mätningar eller mätresultat upptäcks av principalen varpå
en ond cirkel av fler regler och mer uppföljning för att få kontroll över
utföraren infinner sig. Minskad motivation hos medarbetare och lägre
effektivitet anges som konsekvenser. ”Det är kanske inte mera styrning som är
rätt åtgärd, utan mindre men mera ändamålsenlig styrning”.
Seddon (som
är en viktig referens i denna Verva-skrift) menar att kvantifierade mål alltid
blir godtyckliga och ”leder till suboptimeringar”.
Vanliga
brister vid traditionell funktionsbaserad mätning som tas upp är bl.a.:
att måtten
fokuserar på input samt finansiella aspekter, avser ofta resursförbrukning och
-användning och mera sällan vad myndigheten åstadkommer. Ekonomism och
administrativt fokus, man styr på produktivitet,
att måtten
ger för lite information om framtiden och genererar inget lärande, måtten är
historiska,
att
mätsystemen genererar för mycket information, det viktiga försvinner i mängden,
att måtten
uppmuntrar fel beteenden och handlingar, de manipuleras och ger
statistikberoende,
Mått och
mätningar för att styra verksamheten ska också ”härledas ur processen”, vilket
bygger på förståelse för hur den fungerar vilket står i motsats till
resultatstyrningen som förutses fungera utan att någon förståelse för
verksamheten finns.
Verva
påpekar här att det är förskjutning i översättningen av mål som gör att den
operativa styrningen präglas av ekonomism. Detta leder till att syftet med
verksamheten till viss del tappas bort. Med Kriminalvården som exempel visar de
att effektivisering likställs med att dra ned på arbetskraft genom längre
inlåsning av internerna vilket, menar de, inte visar på effektivisering utan en
kvalitetssänkning och kostnadsbesparing.
Den
ekonomiska styrningens ensidiga fokus på det som är lätt att mäta ger
information om kostnader m.m. men bidrar inte till ökad kunskap som gör det
möjligt att utveckla verksamheten och få den att leva upp till sitt syfte och
mål. ”Om
uppföljningssystemen mäter antal patientbesök per läkare så blir det viktigt
att korta tiden för varje besök, inte... bra behandlingsresultat eller få nöjda
patienter” .
Innovationsrådets
slutbetänkande ”Att tänka nytt för att
göra nytta – om perspektivskiften i offentlig verksamhet” (SOU 2013:40) är
betydligt färskare men framhåller liknande reflektioner och förslag för att öka
fokus på behov, värdeskapande och system.
De vill att offentliga
styrsystem ska utvecklas ”utifrån ett systemsynsätt så att de fokuserar mer på
verklig samhällspåverkan och mindre på detaljer och enskilda organisationers
prestationer utifrån en förlegad ansvarsmodell”.
Offentliganställdas
kunskaper och idérikedom måste tas bättre till vara, menar de, och betonar att
en innovativ organisation är en lärande organisation. För att åstadkomma dessa behöver mönster
brytas och nya perspektiv införas i utvecklingen av offentlig verksamhet,
framför allt att ”flytta fokus från interna spörsmål om den egna verksamheten till dem
verksamheten är till för” och att ”flytta fokus från enskilda enheter eller
organisationer till system som dessa utgör en del av”.
Förändringsprocesserna
ska bedrivas ”utifrån syftet med verksamheten”, menar de, snarare än kontroll
av enskilda myndigheter och funktioner. Det är kvalitet som eftersträvas i verksamheterna
och rådet framhäver också därför mer av kvalitativa uppgifter för att utveckla
dem. Kunskap och idéer från både brukare och utförande närbyråkrater behövs då
tas tillvara bättre.
De
framhåller också att kvalitetsmätningar i offentlig verksamhet ofta
koncentreras kring handläggningstider och att andra kvalitetsaspekter måste
lyftas fram som främjar lärande.
”Alla kvalitetsaspekter
går inte att mäta och av det som går att mäta är inte allt önskvärt att mäta”.
Slutligen
framhåller de en mycket viktig sak som jag själv menar är ganska utmärkande för
styrningen, nämligen att den kultur som råder ”inte präglas av tillit
och tilltro till människors vilja att göra ett bra arbete och pröva nya
lösningar utan istället betonar kontroll, kortsiktighet och ´pinnjakt´”.
Ulrika Westrup
är en forskare som skrivit om processorienterad styrning i sociala verksamheter
(”Processorienterad styrning i sociala verksamheter – Styrförutsättningar och
processlogiker”). Hon berör i huvudsak den kommunala verksamheten och hennes
utgångspunkt är att sociala verksamheter kännetecknas av ”att flera olika
yrkesprofessioner måste samverka för att önskvärda resultat ska uppnås”.
Hon förordar
en fördelning av resurser ska ge förutsättningar för att ”önskvärda
aktörsrelationer skall kunna skapas” och att detta innebär ”ett stort krav på
förtroende mellan den styrande och den styrde”. Det handlar inte om att
avskaffa styrning utan att lägga tonvikt på andra delar av styrsystemet vilket,
menar hon, innebär att ledarskap, organisationskultur, rekrytering
och verksamhetsutveckling intar en viktigare funktion än planering, kontroll
och formella uppföljningssystem.
Således är
det i processerna kvaliteten utvecklas och inte genom omfattande redovisning
och rapportering av prestationer och kontroll och granskning av dessa. Men en
viktig detalj tror jag är att sätta den här processutvecklingen i rätta händer,
professionernas, och befria den från omfattande detaljredovisningar och
koppling till budgetprocessen.
Professionernas återkomst
Magnus Lind,
f.d. överläkare vid Karolinska Sjukhuset i Solna, får i ett helt eget kapitel i
slutet av Maciej Zarembas bok Patientens
pris lägga fram ett förslag till alternativ styrning för sjukvården. Han
föreslår utvärderingsgrupper bestående av erfarna och omdömesgilla personer som
bör ges två uppdrag; utveckla metoder för utvärdering och jämförelse och att
utföra sådana. Syftet med detta ska vara att gruppens subjektiva bedömning ges
en mycket stor tyngd och komplettera statistiska data. Kvalitativa uppgifter
således med minst lika stor vikt som de kvantitativa. Dessutom anser han att
”allt onödigt arbete med interndebiteringar, ifyllande av enkäter och koder
m.m. för varje patient kan nästan helt avskaffas”. ”Lita på läkarna” och ”stärk
yrkesetiken” avslutar han sitt kapitel.
Per Gyberg,
vars debattartikel jag refererat till tidigare, uttrycker sig i liknande termer
när han framhåller att läraren måste tillåtas vara lärare och ”få tid,
möjlighet och förtroende att formulera kunskapsmål inom de ramar som sätts upp
i läroplanen”. Kort sagt att återupprätta förtroendet för lärarprofessionen.
Själv menar
jag att politikernas misstänksamhet mot kunskaps- och informationsövertaget hos
yrkesfolket inom offentliga verksamheter inte får bli så stort att det
bakbinder de som ska utföra dessa offentliga verksamheter. De som ska leverera
den goda vården, den goda skolan osv. De som möter patienterna, eleverna eller
andra s.k. brukare av offentlig förvaltning.
På samma
sätt som läkarnas yrkeskunnighet måste tas till vara bör lärarna få större
utrymme att undervisa och arbetsförmedlare att ge vägledning till jobb etc.
Som vi har
kunnat konstatera saknas inte insikt om behovet av förändring och idéer om hur
en sådan ska kunna förverkligas. Regeringens egen förvaltningsproposition, ett
antal utredningar och publikationer från tunga instanser i
förvaltningssammanhang talar alla om vikten av att se bort från det mätbara och
istället utveckla kvaliteten i utförandet av verksamheterna och utforma dem i
linje med deras syfte.
Som jag
också har visat har denna insikt och dessa idéer cirkulerat inom
regeringskansliet och kommunhus i ganska många år nu. Det borde vara hög tid
att agera i enlighet med dem.
Frågan är
bara om den politiska viljan finns? Måhända är systemet alltför tyngt av
ideologisk övertygelse?
Källor som använts i
mina inlägg:
Jacobsen, Dag Ingvar, Administrasjonens makt: om
forholdet mellom politikk og administrasjon, og administrasjonens rolle som
politisk aktør, Fagbokforlaget, Bergen, 1997
Jacobsson, Bengt &
Sundström, Göran, Från hemvävd till invävd:
europeiseringen av svensk förvaltning och politik, 1. uppl., Liber,
Malmö, 2006
Malmsten, Jan, Dömda: en upprorsmakares berättelse / Jan
Malmsten, 1. uppl., Recito, Norsborg, 2009
Peters, B. Guy, The politics of bureaucracy: an introduction to
comparative public administration, 6. ed., Routledge, London, 2010
Pierre,
Jon, Parallel paths? – Administrative
reform, public policy and politico-bureaucratic relationships in Sweden i Peters,
B. Guy & Pierre, Jon (red.), Politicians, bureaucrats and
administrative reform, Routledge, London, 2001
Pollitt,
Christopher. & Bouckaert, Geert., Public management reform
[Elektronisk resurs] a comparative analysis, Oxford University
Press, Oxford, 2000
Premfors, Rune, Demokrati och byråkrati,
2., rev. uppl., Studentlitteratur, Lund, 2009
Sundström, Göran, ”Stat
på villovägar” (2003)
Westrup, Ulrika, ”Processorienterad
styrning i sociala verksamheter – Styrförutsättningar och processlogiker”,
Skriftserie 2000:1, Lund (2000)
Zaremba, Maciej, Patientens
pris – Ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden, Weyler, 2013
ESV, Internet, ”Att sätta mål”, 2009-10-19
Förvaltningskommittén ”Styra
och ställa”, SOU 2008:118
Innovationsrådets slutbetänkande ”Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften i offentlig
verksamhet”, SOU 2013:40
OECD, Modernising Government:The Way forward,
OECD:OECD Publishing, 2005
Regeringens förvaltningsproposition Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt, prop.
2009/10:175.
Riksdagen, Internet,
Prop 1986/87:119, 2009-10-19
Rikspolisstyrelsen, Internet, Polisens arbete med
trafiksäkerhet i vägtrafik och terräng, Nationell handlingsplan 2007, 2009-10-18
Styrutredningen (2007) Att
styra staten - regeringens styrning av sin förvaltning, SOU 2007:75
Verva 2007:12 Styrning
för ökad effektivitet (Rapporten finns endast tillgänglig som pdf-fil och
svår att få tag på men är utgiven på nytt i något bearbetad version av dess
författare Lars Stigendal : Stigendal, Lars, Effektiv Styrning - en rapport om system-
och processbaserad styrning i offentlig sektor, 2010
VISAM-projektets slutrapport, Statskontoret 2005:125
Spana också in:
Blogg Den hälsosamme ekonomisten
Blogg
Sjölander, Johan Sjölander socialdemokratisk sjukvårdspolitiker i Stockholms
läns landsting
