Patientens pris - New Public Management och tystnadens kultur, ointresserade och oförstående politiker

Tidigare inlägg i min serie inlägg om Patientens pris:

http://hanslillagrona.blogspot.se/2013/10/patientens-pris-en-reflektion-over.html

http://hanslillagrona.blogspot.se/2013/10/patientens-pris-zarembas-bok-visar.html

http://hanslillagrona.blogspot.se/2013/10/patientens-pris-new-public-management.html

http://hanslillagrona.blogspot.se/2013/10/patientens-pris-resultatstyrningen.html

http://hanslillagrona.blogspot.se/2013/10/patientens-pris-svensk-forvaltnings.html

”Förlåt oss, ni som fuskar med uppföljningar och rapporter. Förlåt, livsmedelinspektörer, som varje december ränner från korvkiosk till korvkiosk för att uppfylla kvoten av tillsyn, och ni poliser som skickas ut att patrullera de lugnaste gator för att få ihop nog med ”utetid”. Förlåt oss, ni läkare som kallar patienter till onödiga besök. Vi ville verkligen ingenting av detta. Men vi borde ha förstått vad det var för slags krafter som vi släppte loss” (Citat ur Maciej Zarembas bok Patientens pris).

Så låter den avbön som danska regeringstjänstemän vid finansdepartementet avlade i en artikel i Politiken 27 mars 2007. De NPM-reformer som de drev igenom på 1990-talet hade omformat den danska offentliga sektorn till samma låtsasmarknad med mål och resultatstyrning som den svenska. 

Här i Sverige har däremot politiker och tjänstemän varit väldigt sparsamma med kritik mot systemet. Zaremba är inne på ett spår som säkerligen bär på mer än korn av sanning. Att Socialdemokraterna har en grundidé om att samhället är formbart med hjälp av social ingenjörskonst och som en maskin som kan manipuleras genom styrning emedan be borgerliga partierna berusats av framgång och ”tycks ha glömt att om man låter marknaden invadera värdesfären, upphör man att vara liberal”, för att låna hans formulering. 

Min egen uppfattning är att Socialdemokraternas positiva inställning till reformerna bottnar till största delen i en rädsla att tappa makten. Den tilltagande kritiken mot den ”ofantliga sektorn” som glömt bort medborgarens väl och ve under den nyliberala opinionsvågen på 1980-talet kunde med dessa reformer kanaliseras till styrmetoder för offentlig verksamhet. På så vis behövde S inte göra några ideologiska avböner och kunde hänvisa till dem för att påvisa handlingskraft. 

Det går nog också att hävda att det har skapats ett system som har blivit så vitt förgrenat och inarbetat i all offentlig verksamhet att det betraktas som ett sisyfosjobb att försöka förändra det. Det skulle behövas väldigt mycket tankearbete och krafttag för att göra djupgående förändringar av styrsystemen och därtill är politiker som regel alltför ointresserade eller okunniga i ämnet. Det är en inställning som gränsar till lättja eller möjligen i ideologisk stelbenthet. Ingen kan ju längre säga att marknadstänkandet och resultatstyrningen är nyheter.

I forskningsvärlden däremot är NPM-reformerna sedan länge satta under lupp och det finns en hel del att hämta för den som söker en vetenskaplig grund för sin kritik. När politiker konfronteras med denna kritik är det dock vanligt, exempelvis enligt Ahlbäck Öberg & Widmalm i Patientens pris, att de slår ifrån sig genom att påstå att kritikerna vill införa gamla, utdaterade styrmodeller. Ett bemötande som de två statsvetarna vid Uppsala Universitet menar är både ”reducerande och intellektuellt ohederligt” mot såväl de kritiska debattörerna som mot medborgarna som ”får ta smällen ”.

Förvaltningsforskaren Göran Sundström skriver i sin avhandling ”Stat på villovägar” på liknande sätt att tillskyndarna av resultatstyrningen ofta lägger bevisbördan på kritikerna och säger: ”Vad skall vi göra istället?”. Han menar att ”när kritikerna inte svarat med att presentera en detaljerad alternativ styrmodell – lika enkel och stringent som den rationalistiska styrmodellen – tycks det ha tagits till intäkt för att kritiken är ofruktbar”.

 

Tystnadens kultur

En annan orsak till att förändringar inte kommer till stånd är rädsla. Dels den politiska rädslan som jag redan varit inne på, men också gräsrotsbyråkraternas, lärarnas, sjukvårdarnas och läkarnas rädsla för sina jobb och karriärutsikter.

Zaremba stödjer sig på sociologen Rasmus Willig när han framhåller att NPM-reformerna skapat en ”tystnadens kultur” inom offentliga verksamheter. Enligt Willig är det därför vi kan notera hur missförhållanden får pågå så länge innan de uppmärksammas och blir s.k. ”vårdskandaler” exempelvis. Lojalitet mot ledningen för ”resultatenheten” väger tyngre än etik och yrkesstolthet. Lön och anställning ligger i farozonen för den enskilde medarbetaren vilket blir särskilt känsligt för dem som är privatanställda och inte omfattas av meddelarskydd på samma sätt som offentliganställda. Ett faktum som aktualiserats i samband med debatten om vinster i välfärden.

En annan forskare som skrivit mycket om detta är Lennart Lundquist, bl.a. i Tystnadens förvaltning i Utan fast punkt (Socialstyrelsen, 2001)

Han ställer den politiska demokratin emot ekonomismen. Kännetecknande för den politiska demokratin sägs vara öppenhet, diskussion, ömsesidighet och ansvar.” I öppenheten ingår skyldigheten att säga ifrån när makthavare företar sig något olagligt, oetiskt eller olämpligt”, menar han.  

I stark motsättning till den politiska demokratin ställer han alltså ekonomismen som i grunden enbart beaktar ekonomivärden som funktionell rationalitet, kostnadseffektivitet och produktivitet samt betonar organisering och chefskap med privat näringsliv som föredöme.

Han menar vidare att ekonomismen nu dominerar formuleringen av samhällsproblemen och att det i detta ingår medveten manipulering av demokratibegreppet och andra begrepp relaterade till den politiska demokratin; ”Fokuseringen på ekonomivärden har bl.a. lett till att demokrativärdena mer eller mindre tappats bort. Sannolikt är detta en viktig orsak till tystnaden i förvaltningen”.

Värden som bör styra den offentliga verksamheten innefattar både demokrativärden och ekonomivärden men ”under ekonomismens herravälde har tyngdpunkten alltmer förskjutits till fördel för ekonomivärdena”, anser han.

Han betonar vidare att ämbetsmännen befinner sig i en svår situation då de måste samtidigt beakta samtliga värden enligt ovan samt vara lojala mot överordnade, lyda lagen och ta hänsyn till medborgarna. Dessa hänsyn kommer ofta i konflikt med varandra men ekonomismen förutsätter då att ämbetsmännen ska vara lojala mot makthavarna, menar han och tillägger att ekonomismen likställer myndigheter med privatföretag och reducerar därför ämbetsmannens position på ett sätt som utgör en fara för den politiska demokratin.

Han framhåller vidare att det är farligt att säga ifrån. Makthavarnas instrument för att tysta ämbetsmännen har blivit allt effektivare. Anställningstryggheten har försämrats, den individuella lönesättningen bestraffar den som säger ifrån och befordringsinstrumentet erbjuder möjlighet att sortera bort misshagliga.

Lundquists förslag för att motverka tystandet av ämbetsmännen är främst att avskaffa den individuella lönesättningen som han menar inte hör hemma alls i offentlig verksamhet. Den används i repressivt syfte, t.ex. för att straffa nejsägare, menar han.

Han anser också att det måste inledas en förändring av organisationskulturen så att den uppmuntrar nejsägare istället för att bestraffa, men menar att det inte är lätt att få gehör för i dagens situation då ekonomismen ser lojalitet mot överordnade som enda acceptabla reaktion för en ämbetsman. De flesta fogar sig också i detta.

Detta framhöll han alltså för över tio år sedan. Inte mycket har förändrats sedan dess kan vi nog konstatera.

Olösliga problem?

Som tidigare nämnt läggs ofta kritik åt sidan med motiveringen att det inte finns några bättre alternativ eller att kritikerna längtar tillbaka till gammal obsolet hierarki. Det börjar bli dags att ge svar på tal och presentera lösningar som kan ge en rimligare styrning av offentliga verksamheter som lyfter fram kvaliteten och tonar ned kvantiteterna. Dessa finns och märkligt nog har de presenterats för politiker av egna utredningar och förvaltningsmyndigheter. På detta tittar jag närmare i mitt nästa och sista inlägg i min serie om ”Patientens pris”.